PERKÜTAN KORONER GİRİŞİMLER

Koroner

içerik

Ortalama bir LAD PKG’nin akut tıkanma sonrası trajik dönüşümü: Koroner Rüptür

Oparatörler:Prof. Dr. Feridun Koşar
Doç.Dr. Mutlu Vural
Doç. Dr. İrfan Şahin
Uz. Dr. Ender Özal

Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi

VAKA ÖZETİ

75 yaşında erkek hasta, ST yükselmesiz Mİ nedeniyle koroner anjiyografi yapılıyor. Sağ koroner arter plaklı (Video 01). LMCA osteal plak, LAD proksimalde %90 darlık, LCX normal saptanması üzerine aynı seansta PKG kararı alınıyor (Video 02).

İŞLEM

Kılavuz kateter içinden lezyon floppy tel ardından PT-2 ile geçilirken LAD osteal total oluyor ve hastanın göğüs ağrısı başlıyor (Video 03). Dışarıdan iki yeni operatör destek için geliyor. Daha sonra miracle kılavuz tel ile total oklüzyon geçilerek (Video 04) 1.5×20 mm ve 3.0×15 mm balon ile predilatasyon uygulanıyor ( Resim 01). LAD akımı TIMI-2 olunca diseksiyon düşünülerek 3.0×20 mm DES planlanıyor (Video 05). Sol kraniyal pozda LAD nin izlediği yol anormal olduğu düşünülerek kılavuz tel olması gerektiği DÜŞÜNÜLEN yere alınıyor ve stent pozisyonu ayarlanıyor (Video 06). Stent 16 atm’de açılıyor ( Resim 02). İşlem sonrası perfüzyon zayıf (Video 07) olunca tel pozisyonu tekrar eski haline getirilmeye çalışılıyor. LAD olduğu düşünülen yerde 4 atm de stent balonu açılıyor (Video 08). Balon sonrası intramiyokardiyal ve epikardiyal rüptür saptanıyor. Kılavuz telin lümende olmadığı görülüyor (Video 09). Balon geri çekilerek lümendeki alanda 4 atmde açılıyor ve zaman kazanılarak yapılan işlem kontrol ediliyor ( Resim 03). Kılavuz tel lümene düşülmeye çalışılıyor (Video 10). Tel pozisyonu kontrol edilerek 2.5×20 balon 4 atm de açılarak rüptür kapatılmaya çalışılıyor ( Resim 04). Üç kez 2 dakika kadar balon açılmasına ve balon açıkken kaçak olmamasına rağmen balon söndürülünce kaçak devam ediyor (Video 11) . Bunun üzerine 2,8×19 mm greft stent pozisyonu ayarlanarak (Video 12) 16 atm de açılıyor. Damar dışına kaçağın tamamen kapatıldığı görülüyor (Video 13). Proksimal stent ile greft stent arasına 3.0×24 DES pozisyonu alınıyor (Video 14). Stent 18 atm’de 30 sn açılıyor. Stent balonu ile distale postdilatasyon yapılıyor ( Resim 06), distal embolizasyon dışında iki farklı açıdan tatmin edici sonuç elde edilmesi üzerine işleme son veriliyor (Video 14, Video 15). Yapılan EKO’da 9 mm perikardiyal mayi saptandı. Hastada süreç içinde ve sonrasında kardiyak tamponad gelişmedi.

ÇIKARILAN DERSLER

Kılavuz tel ile darlığı geçerken nazik olmak gerekiyor.

Her vaka rutin bir PKG’den çok daha kompleks ve hatta daha ötesine dönüşebilir.

İşlemi yapan doktor önceki anjiyografi görüntülerine hakim olduğu için komplikasyonlarda soğukkanlılığını korumalı ve ekip ruhu içinde yeni gelen operatörlerle ortak kararlara katılmalıdır.

Koroner anatomi bizi şaşırtabilir, kılavuz teli değiştirmeden önce geriye dönüp eski pozları incelemek gerekiyor. Kılavuz telden emin değilsek başka yöntemlerle lümen içinde olduğumuzu kontrol etmeli yada daha küçük balon ve daha düşük basınç ile devam etmeliyiz.

Daha da kötüsü olduğunda sonuna kadar soğukkanlı olarak mücadele etmeliyiz.

ÖNERİLEN VİDEO

Mineapolis Kalp Enstitüsünden KTO alanında ünlü Manos Brilakis’in aşağıdaki eğitici videosunda pinpon yönteminden bahsediliyor. Balon değişimi yada greft stent konurken perikard içinin kanla dolmaması için aynı damara ikinci bir kılavuz katater ve kılavuz tel gönderilerek greft stent bunun üzerinden yükleniyor. Mutlaka izleyin… video

Video 01

Video 02

Video 03

Video 04

Video 05

Video 06

Video 07

Video 08

Video 09

Video 10

Video 11

Video 12

Video 13

Video 14

Video 15

Resim 01

Resim 02

Resim 03

Resim 04

Resim 05

Resim 06

Resim 07

KoronerGaleriye geri dön

Diğer Koronerler